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Bulletin inscription
 OPEN 78
version papier

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FORMULAIRE PRE-ENGAGEMENT

POUR QUE VOTRE ENGAGEMENT SOIT PRIS EN COMPTE

IL FAUT IMPERATIVEMENT ENVOYER VOTRE PAIEMENT !!!!

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NOM :
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Prénom :
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Adresse :
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CP :
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Ville :
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Mail :
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Date de Naiss. :
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Catégorie :
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N° Licence (*) :
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Fédération :
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Club :
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Classement uniformes :
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Co-équipier / Tandem
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L'inscription vaut acceptation du règlement de l'Open 78.
Pour les non-licenciés, un certificat médical de moins de 3 mois d'aptitude à la pratique du VTT en compétition est obligatoire. 

(*) La licence doit comporter une date de certificat médical.
Une autorisation parentale est obligatoire pour les mineurs.

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